Во второй половине XX века в связи с развитием медицинской науки сложилась ситуация, когда специализированная медицинская помощь стала чрезвычайно дорогой, а узкая специализация в здравоохранении достигла такой степени, которая отражена в родившейся тогда шутке: «Врач-окулист – специалист по правому глазу и врач-окулист – специалист по левому глазу». Всё бы ничего, но, закупив, например, компьютерный томограф, местное здравоохранение оставалось без средств на приобретение самых простых вещей. Системы здравоохранения стали дорогостоящими, но носили мало ориентированную социальную направленность.

Общее решение проблемы сдерживания удорожания медицинской помощи, обеспечения ее доступности для населения увидели в развитии первичной медико-санитарной помощи (ПМСП). В 1978 г. Всемирной организацией здравоохранения совместно с Детским фондом ООН в г. Алма-Ата (СССР) проведена международная конференция по ПМСП.

В материалах конференции приведено определение ПМСП — одна из форм медико-санитарной помощи, необходимая и доступная как для каждого человека в отдельности, так и для всего населения и предоставляемая на приемлемой для него основе, при его активном участии и при затратах, соответствующих возможностям населения и страны.

ПМСП – это «зона» первичного контакта населения с системой здравоохранения. В этой «зоне», без применения высоко технологичных и дорогостоящих средств, разрешаются большинство проблем со здоровьем: лечится грипп и обострение хронических болезней, выполняются малые хирургические вмешательства, осуществляется профилактика заболеваний, проводится реабилитация.

Не надо думать, что ПМСП возникла на пустом месте. Её формированию предшествовал большой исторический период, во время которого вырабатывались основные принципы работы ПМСП: участковость, диспансеризация и т.п.

После отмены крепостного права (1861) в ряде регионов Российской империи, в т.ч. в трех губерниях на территории нынешней Беларуси (Минской, Могилевской, Витебской), введена земская медицина (1864). Величайшим ее достижением считается создание участковой системы обслуживания сельского населения. Участки формировались в уездах (районах). В центре каждого участка открывалась больница с амбулаторией из расчета на 10 тыс. населения и радиусом обслуживания до 10 верст (1 верста равна 1,0668 км).

Рис. 2. Земский врач начала XX века.

Земская медицина сформировала тип врача-универсала, обладающего широким кругом знаний и практических навыков, способного лечить пациентов с различными заболеваниями, врача-организатора, по современной классификации — участкового врача общей практики.

Рис. 3. Земский врач осматривает тяжелобольного на дому.

Одним из основных направлений деятельности земской медицинской службы стала профилактика заболеваний, ликвидация эпидемий. Работа земских врачей дала толчок к появлению санитарно-эпидемиологической службы, санитарного просвещения.

Рис. 4. Прием больных в земской врачебной амбулатории.

Опыт работы после Великой Отечественной войны сельского здравоохранения убеждает, что сельский врач тех лет, по сути, является прообразом общепрактикующего врача, формирование которого на селе реализуется в настоящее время. В БССР в 1960-е гг. в сельской местности проживало 70% населения. Функционировало более 400 сельских участковых больниц. В больницах в зависимости от их мощности, одним из обязательных подразделений было родильное отделение (палата). Большинство родов принималось «на месте». Пациенты терапевтического профиля госпитализировались преимущественно в «свою» больницу. В амбулаториях (при больницах или самостоятельных) выполнялась вся амбулаторная хирургия. Врач, в силу имеющих место в то время обстоятельств, должен был брать на себя всю медицинскую помощь, по поводу которой к нему обращались пациенты. Населением он воспринимался как высокообразованный специалист, который о здоровье человека знает «все», способен оказать качественную помощь нуждающимся в ней. Это был своеобразный «университет» подготовки врача и время заслуженной высокой оценки населением его профессионального уровня.

С 70-80-х гг. в стране интенсивно развивалась транспортная инфраструктура, рос уровень образованности и информированности, в т.ч. и сельских жителей. Начался стремительный уход сельского населения трудоспособного, репродуктивного возраста на жительство в города. Села пустели. Многие ЛПО села оказались невостребованными. Все чаще пациентов (сельских жителей) стали отправлять на консультацию и лечение в районные медицинские организации. Постепенно ряд функций сельского врачебного участка перешел на уровень районного звена здравоохранения.

По мере развития специализированных служб, здравоохранение все дальше отходило от общей врачебной практики. Постепенно участковый врач стал участковым терапевтом, не занимающимся другими, кроме терапевтических, заболеваниями и, по сути, не отвечающим за состояние здоровья пациента в целом. Он не удовлетворял потребности населения и не мог брать на себя ответственность за организацию сбережения и укрепления его здоровья.

Начало организационного становления первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) относится ко второй половине XX в.

С учетом экономических условий, социальных ценностей, географических особенностей, религии ПМСП может иметь специфические черты применительно к конкретным регионам и государствам.

По мере становления ПМСП конкретизировалось содержание ее определения. В формулировке ВОЗ последующих лет оно имеет следующий вид: совокупность взаимосвязанных мероприятий медико-санитарного и лечебно-профилактического характера, реализуемых на уровне первичного контакта граждан с системой здравоохранения с учетом сложившихся и формируемых условий среды обитания и образа жизни и направленных на сохранение, восстановление и укрепление здоровья.

Сектор здравоохранения не в состоянии самостоятельно обеспечить надлежащий уровень здоровья населения. Поэтому ПМСП, как важнейшая его составная часть, опирается на эффективную координацию на всех уровнях деятельности системы здравоохранения с деятельностью других секторов.

ПМСП для полноценного развития и функционирования требуется содействие со стороны других звеньев национальной системы здравоохранения. Эти звенья целесообразно организовывать и ориентировать по следующим направлениям: подготовка кадров, руководство и контроль, организация материально-технического снабжения, финансирование, организация системы направления пациентов на дальнейшее лечение и др. В свою очередь, указанные и другие близкие к ним звенья сами могут служить базой для организации и развития ПМСП.

Значимой для деятельности ПМСП является поддержка со стороны населения. Содержание ее состоит в том, чтобы в обеспечении функционирования службы (подразделений) ПМСП жители каждой административной территории стремились задействовать собственные ресурсы. Одним из основных направлений использования их ресурсов является формирование здоровой окружающей среды и здорового образа жизни. Деятельность службы первичной медико-санитарной помощи и усилия населения наиболее успешны, если они взаимно дополняют друг друга.

В 2018 г. под патронажем Всемирной организации здравоохранения состоялась Глобальная конференция по первой медико-санитарной помощи: от Алма-Атинской декларации к всеобщему охвату услугами здравоохранения и Целям в области устойчивого развития, приуроченная к 40-летию Алматинской декларации 1978 г. В работе конференции приняли участие представители 146 стран-членов ВОЗ. Не смотря на то, что цели Алматинской декларации не были достигнуты, участники конференции определили, что преоритетное развитие ПМСП является наиболее эффективным способом устойчивого решения современных проблем здравоохранения и систем здравоохранения. Подход ПМСП является основополагающим для достижения наших общих глобальных целей в области всеобщего охвата услугами здравоохранения (ВОУЗ) и связанных со здоровьем целей в области устойчивого развития.

Рис. 5. Участники Глобальной конференции по ПМСП. Астана, Казахстан, 25-26 октября 2018 г.

Одним из основных принципов, на которых строится решение задач, поставленных в Стратегии развития здравоохранения Республики Беларусь до 2040 года является развитие и совершенствование первичной медицинской помощи [4].