Неотложные состояния в кардиологии
Источник: «Скорая и неотложная медицинская помощь. Практикум : учеб. пособие / В.С. Ткачёнок. – 2-е изд., перераб. и доп.»: “Вышэйшая школа”; Минск; 2013. – Стр.30-39.
Глава 3. Неотложные состояния в терапии
Боль в груди. Дифференциальная диагностика
□ Причины болей в груди:
● кардиальные (55 %): острый коронарный синдром, инфаркт миокарда, ТЭЛА; миокардит, перикардит, васкулит (нечастые причины);
● пульмонологические (7 %): пневмония, плеврит; пневмоторакс (редкая причина);
● патология пищевода (6 %): рефлюкс-эзофагит, нарушения моторики пищевода; инфекционный эзофагит, разрыв пищевода (редкие причины);
● костно-мышечно-суставные (9 %): поражения реберно-хрящевых соединений, переломы ребер, поражения мышц;
● психические (5 %): депрессия;
● другие (9 %): панкреатит, язва желудка и ДПК, холецистит, опоясывающий лишай, тиреоидит, прием алкоголя;
● неуточненные (9 %).
□ Основные признаки:
● по данным анамнеза:
– болевой синдром при стенокардии, инфаркте миокарда, расслоении аорты, ТЭЛА, пневмотораксе (см соответствующие главы);
– боль нарастает постепенно, бывает периодической, имеет связь с дыхательными движениями и положением тела – при перикардите;
– острая колющая боль в начале заболевания, а затем тупая, постоянная, усиливается при дыхании и кашле, зависит от положения тела – при плеврите;
– боль связана с приемом пищи, локализована по ходу пищевода, иррадиирует в эпигастральную область, снимается спазмолитиками – при заболеваниях пищевода;
– боль усиливается при поворотах и физической нагрузке, продолжительная, локализована по ходу межреберий – при заболеваниях костно-мышечно-суставной системы;
– тошнота и рвота, предшествующая боли в груди, – при спонтанном разрыве пищевода;
– кашель – при пневмонии, ТЭЛА;
– кровохарканье – при ТЭЛА;
● по данным объективного обследования:
– подкожная эмфизема на шее и груди – при пневмотораксе;
– повышенное потоотделение – при инфаркте миокарда, стенокардии;
– лихорадка и гнойная мокрота – при пневмонии;
– одышка (ЧДД более 24 в 1 мин) – при ТЭЛА, пневмонии;
– неравномерное участие грудной клетки в акте дыхания – при пневмонии;
– бронхиальное дыхание, хрипы – при пневмонии;
– отсутствие или снижение пульса на бедренных артериях, гипотензия – при расслоении аорты;
– боли при пальпации грудной клетки – при заболеваниях костно-мышечной системы;
– соответствующие изменения на ЭКГ.
□ Этапная диагностика и тактика при острой боли в груди:
● первый этап – исключить острые хирургические заболевания живота и груди: перфоративную язву желудка, острый панкреатит, острый холецистит, спонтанный пневмоторакс, разрыв пищевода, травмы груди и живота (см. соответствующие разделы);
● второй этап – исключить кардиальные причины болей: стенокардию, инфаркт миокарда, ТЭЛА;
● третий этап исключить легочные причины торакальной боли: пневмонию, плеврит;
● четвертый этап – исключить патологию пищевода по основным признакам:
– локализация болей за грудиной и в области шеи;
– боль за грудиной часто связана с глотанием;
– дисфагия (нарушение прохождения пищи по пищеводу);
– регургитация (обратное выхождение пищи из пищевода;
– подкожная эмфизема (крепитация при пальпации) на шее возникающая при повреждении пищевода, гортани, легких;
● пятый этап – исключить другие патологические состояния: повреждения ребер и мышц груди, опоясывающий лишай, психическую депрессию.
Терапия и госпитализация зависят от диагностированного заболевания. При неуточненной причине показана госпитализация пациента в профильный стационар для дальнейшего обследования и наблюдения.
Стенокардия
Стенокардия — болевой приступ, связанный с нарушением нервной регуляции венечного кровообращения, приводящий к развитию коронароспазма с последующей кратковременной ишемией и гипоксией миокарда.
□ Диагностика:
● основной симптом – сжимающая, давящая, приступообразная боль за грудиной на высоте нагрузки, продолжающаяся 5-10 мин, а при спонтанной стенокардии (в покое) – более 20 мин, проходящая при прекращении нагрузки или после приема нитроглицерина. Боль иррадиирует в левое плечо, предплечье, кисть, лопатку, шею, нижнюю челюсть, надчревную область. Эквиваленты боли – нехватка воздуха, труднообъяснимые ощущения. Пульс частый, АД немного повышено или в норме. На ЭКГ изменений может не быть;
● нестабильная стенокардия – промежуточное состояние между стабильной стенокардией и инфарктом миокарда.
Основные признаки:
– приступ болей длится более 10 мин;
– изменение стереотипа приступов (менее 2 месяцев);
– повторный болевой приступ возникает через 24 начального;
– ЭКГ: новый подъем сегмента ST более 1 мм, новая депрессия сегмента ST более 1 мм, инверсия зубца T более 2 мм, патологический зубец Q, отрицательные зубцы T.
□ Тактика:
● придать пациенту положение лежа с приподнятой головой;
● дать нитроглицерин сублингвально в таблетках (0,5–1 мг); при отсутствии эффекта в течение первых 3–5 мин принять те же дозы (всего не более 3 раз);
● дать ацетилсалициловую кислоту (0,25 г разжевать);
● при впервые возникшем приступе показана госпитализация;
● при сохраняющемся приступе стенокардии, выраженном болевом синдроме в течение более 30 мин (нестабильная стенокардия):
– сделать ЭКГ;
– дать ацетилсалициловую кислоту (250–500 мг разжевать);
– провести респираторную поддержку ВИВЛ 50-100 % кислородом;
– обеспечить венозный доступ и ввести 1 % раствор морфина — 1 мл в 20 мл 0,9 % раствора натрия хлорида в/в болюсно до достижения эффекта;
– при появлении побочных эффектов (гипотензия, рвота, угнетение дыхания) ввести 0,5 % раствор налоксона — 0,5 мл в/в;
– при отсутствии эффекта ввести 0,1 % раствор нитроглицерина — 10 мл в 200 мл 0,9 % раствора хлорида натрия в/в -5-20 капель в минуту под контролем АД (при САД ≤ 90 мм рт. ст. инфузию прекращают);
– при ангинозных болях с возбуждением и артериальной гипертензией ввести в/в медленно 0,005 % раствор фентанила -1-2 мл в сочетании с 0,25 % раствором дроперидола — 1–2 мл;
– немедленно транспортировать пациента на носилках с приподнятым головным концом в кардиологический стационар, соблюдая строгий носилочный режим.
Острый коронарный синдром. Инфаркт миокарда
Острый коронарный синдром включает нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда без подъема сегмента ST.
Инфаркт миокарда — ишемический очаг некроза миокарда, который развился в результате коронаротромбоза.
□ Диагностика:
● основной симптом – остро развивающийся приступ загрудинной или атипичной (рука, спина, эпигастральная область) локализации выраженной боли, длящейся более 10–15 мин, с иррадиацией в левое плечо предплечье, лопатку, шею, надчревную область, не купирующийся нитроглицерином. Характерно также чувство страха, бледность кожных покровов, повышенное потоотделение;
● атипичные варианты инфаркта миокарда:
– астматический (сердечная астма, отек легких);
– абдоминальный (боль в надчревной области, тошнота, рвота);
– аритмический (обморок, внезапная смерть, синдром МАС);
– цереброваскулярный (острая неврологическая симптоматика);
– малосимптомный (неопределенные ощущения в грудной клетке).
ЭКГ изменения при инфаркте миокарда:
– появление нового патологического зубца Q (более 0,03 с);
– дугообразный подъем сегмента ST более 1 мм с последующим снижением до изолинии, отрицательный зубец T;
– новая депрессия сегмента ST более 1 мм, инверсия зубца T более 2 мм.
□ Тактика:
● пациенту рекомендовать строгий постельный режим с приподнятым изголовьем;
● дать нитроглицерин в таблетках по 0,5–1 мг сублингвально; повторно – через 3–5 мин при отсутствии эффекта;
● ввести в/в дробно 0,005 % раствор фентанила — 1–2 мл, либо 1 % раствор морфина — 1–2 мл, либо 2 % раствор тримеперидина — 1 мл с 0,25 % раствором дроперидола — 2 мл в/в дробно в 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида;
● ввести в/в струйно болюсно гепарин 5000 МЕ (60 ЕД/кг массы тела) в 100 мл 0,9 % раствора натрия хлорида или надропарин 5700 МЕ (0,6 мл) п/к для профилактики тромбоэмболических осложнений (противопоказан при язве двенадцатиперстной кишки, хронической почечной недостаточности, гипертензивном кризе);
● ввести в/в капельно стрептокиназу 1 500 000 МЕ в течение 30 мин, после струйного введения преднизолона в дозе 90-100 мг; провести тромболитическую терапию (ТЛТ), если транспортировка пациента в стационар составляет более 30 мин; ТЛТ противопоказана при кровотечениях, операциях и травмах, бывших до 2 недель назад, ОНМК, аневризмах сосудов, патологии свертывающей системы, САД ≥ 180 мм рт. ст., терминальных состояниях;
● при кардиогенном шоке, САД менее 80 мм рт. ст. показано в/в введение допамина — 200 мг (добутамина — 250 мг) в 200–400 мл 0,9 % раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы со скоростью 8-10 капель в 1 мин (2–3 мкг/кг/мин), доводя САД до 100 мм рт. ст.;
● при высоком АД ввести в/в клофелин — 1 мл;
● провести оксигенотерапию увлажненным кислородом со скоростью 3–5 л/мин;
● транспортировать пациента на носилках с возвышенным головным концом в отделение кардиореанимации, соблюдая строгий носилочный режим.
Кардиогенный шок
Кардиогенный шок — внезапное уменьшение сердечного выброса, сопровождающееся продолжительным снижением САД менее 90 мм рт. ст. и признаками нарушения периферической перфузии органов и тканей. Основная причина – обширный инфаркт миокарда.
□ Диагностика:
● основные признаки:
– пациент адинамичен, не реагирует на окружающее;
– снижение САД менее 90 мм рт. ст. в течение 30 мин и более;
– ЧСС более 100 уд/мин или менее 40 уд/мин, нитевидный пульс, одышка;
– бледность, «мраморный» рисунок кожи, которая холодная наощупь, покрыта липким потом;
– глухие тоны сердца, влажные хрипы (отек легких), олигурия;
– на ЭКГ – признаки инфаркта миокарда: новый патологический зубец Q более 1 мм; новый подъем интервала ST более 1 мм с последующим его снижением до изолинии; новая депрессия сегмента ST более 1 мм; инверсия зубца T более 2 мм; отсутствие динамики ЭКГ.
□ Тактика:
● уложить пациента с приподнятыми на 15–20° ногами;
● провести респираторную поддержку; оксигенотерапию 100 % кислородом;
● установить катетер в периферическую или центральную вену;
● провести ЭКГ мониторинг.
При рефлекторной форме шока (выраженный ангинозный приступ):
● для снятия болевого синдрома ввести 1 % раствор морфина — 1–2 мл в 20 мл 0,9 % раствора натрия хлорида в/в медленно, или 0,005 % раствор фентанила — 1–2 мл, или 2 % раствор тримепиридина — 1 мл;
● для устранения гипотонии ввести 4 % раствор допамина 5 мл (40 мг/мл) в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида со скоростью 10 капель в минуту, или 1 % раствор фенилэфрина 0,5 мл в 400 мл 5 % раствора глюкозы, или 0,2 % раствор норэпинефрина — 2–4 мл в 400 мл 5 % раствора глюкозы;
● при отсутствии эффекта ввести добутамин — 250 мг в 200 мл 0,9 % раствора натрия хлорида со скоростью 8-10 капель в минуту;
● для профилактики тромбоэмболических нарушений ввести в/в 10–15 000 ЕД гепарина в 20 мл 0,9 % раствора натрия хлорида и дать внутрь ацетилсалициловую кислоту — 0,25 г (разжевать).
При аритмической форме шока :
● при тахиаритмии ввести 2 % раствор лидокаина — 5–10 мл в/в в течение 5 мин;
● при его неэффективности ввести 10 % раствор прокаинамида — 5–10 мл (под контролем АД) или индерал из расчета 1 мг на 10 кг массы тела в/в;
● провести ЭИТ по показаниям;
● при брадиаритмии ввести 0,1 % раствор атропина — 1–2 мл в/в медленно или 0,05 % раствор изадрина (алупента ) – 1 мл в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида .
При истинном шоке (снижение насосной функции левого желудочка ):
● ввести наркотические анальгетики, провести НЛА;
● ввести 0,2 % раствор норэпинефрина — 1–2 мл в 200–400 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в капельно, 15–20 капель в мин (под контролем АД), не поднимая САД выше 110–115 мм рт. ст.;
● ввести допамин (разводится 25 мг в 125 мл или 200 мг в 400 мл 5 % глюкозы раствора ) в/в, начиная с 15–20 капель в мин (1–5 мкг/кг/мин);
● всех пациентов транспортировать в кардиореанимационное отделение в положении лежа с приподнятым ножным концом носилок после возможной стабилизации состояния.
Острая сердечная недостаточность. Отек легких
Острая сердечная недостаточность — полиэтиологический симптомокомплекс, возникающий вследствие нарушения сократительной способности миокарда, приводящий к уменьшению кровоснабжения органов (недостаточность выброса) и относительному застою крови в венозной системе и в легочном круге кровообращения (недостаточность притока).
Отек легких — накопление жидкости в интерстициальной ткани и альвеолах в результате транссудации плазмы из сосудов малого круга кровообращения.
Острая левожелудочковая недостаточность — основная причина, приводящая к возникновению сердечной астмы и отека легких.
При острой левожелудочковой недостаточности имеется повышенное давление крови в малом круге из-за увеличенного притока крови к сердцу или из-за затрудненного оттока крови из малого круга.
Причины, приводящие к острой левожелудочковой недостаточности: клапанные пороки сердца; инфаркт миокарда; гипертоническая болезнь; постинфарктный кардиосклероз; атерокардиосклероз.
□ Диагностика:
● основные признаки:
– приступ возникает внезапно, чаще ночью, продолжается от нескольких минут до нескольких часов;
– инспираторное удушье (затруднен вдох), сухой кашель;
– пациент сидит на кровати, спустив ноги;
– цианоз кожи и слизистых;
– дыхание учащено до 30 в 1 мин;
– при аускультации определяются хрипы в нижних отделах легких;
– тахикардия, аритмия, повышение АД;
– при отеке легких: клокочущее дыхание, кашель с пенистой мокротой до 3–5 л/сут;
– на ЭКГ: тахикардия; раздвоение и увеличение зубца P в отведениях I, II, aVL, V5,6; увеличение ширины зубца P более 0,1 с; формирование отрицательного зубца P в отведении V1.
□ Тактика:
● усадить пациента с опущенными ногами и с опорой для спины и рук;
● аспирировать жидкость из ВДП;
● провести оксигенотерапию увлажненным 100 % кислородом, пропуская кислород через 70 % (детям 30 %) этиловый спирт (пеногаситель);
● в начальной стадии острой левожелудочковой недостаточности для снижения давления в малом круге дать нитроглицерин в дозе 0,5–1 мг под язык с интервалом 7-10 мин, или вводить в/в капельно 1 % раствор нитроглицерина — 3 мл из расчета 10 мг в 200 мл 0,9 % раствора натрия хлорида со скоростью 15–20 капель в минуту до получения эффекта и под контролем АД;
● ввести 1 % раствор фуросемида — 2–4 мл (детям 0,1–0,2 мл/кг массы тела) в/в струйно в 10–15 мл 5 % раствора глюкозы;
● ввести в/в 1 % раствор морфина — 0,5–1 мл в 10–15 мл 5 % раствора глюкозы дробно, по 0,2–0,5 мл (тримеперидина, фентанила, дроперидола) каждые 5-10 мин для подавления неадекватной одышки и болевого синдрома (детям 0,1 мл/год жизни);
● при артериальной гипертензии (САД более 160 мм рт. ст.) ввести раствор гексаметония бензосульфоната — 1–2 мл (детям 0,1–1,0 мг/кг массы тела) в 20 мл 0 9 % раствора натрия хлорида в/в струйно (контроль АД);
● при пароксизмальных тахикардиях (ЧСС более 150 уд/ мин) и брадикардиях (ЧСС менее 50 уд/мин) провести ЭКС;
● при артериальной гипотензии ввести допамин — 200–400 мг (детям – 3 6 мкг/кг/мин) в 200–400 мл раствора в/в капельно со скоростью 5 мкг/кг/мин до стабилизации АД; детям можно ввести раствор преднизолона — 2–3 мг/кг в/в струйно;
● транспортировать пациента в кардиореанимационное отделение после стабилизации состояния в сидячем положении, контролируя ЧСС, АД, дыхание; при выраженном отеке легких перед госпитализацией провести его купирование.
Острая правожелудочковая недостаточность состояние, возникающее при потере способности сердца перекачивать кровь в малый круг кровообращения, в результате чего образуется венозный застой в большом круге кровообращения и развивается ОДН.
□ Диагностика:
● основные признаки:
– одышка, ортопноэ;
– набухание шейных вен;
– застой в венах верхней половины туловища;
– симптом Куссмауля (набухание яремных вен на вдохе);
– увеличение сердца и печени;
– боли в правом подреберье, усиливающиеся при пальпации;
– отеки в нижних отделах тела, асцит;
– выраженный цианоз;
– тахикардия, артериальная гипотензия, тахипноэ;
– при аускультации сердца и сосудов выявляются акцент II тона над легочной артерией, ритм галопа;
– при аускультации легких имеются влажные хрипы;
– на ЭКГ: возрастание зубца R в отведениях V 1, V 2; депрессия ST в отведениях I, II, aVF; подъем ST в отведениях III, aVF, V1, 2; отрицательные зубцы T в отведениях III, aVF, V 1–4; высокие зубцы P в отведениях II, III.
□ Тактика:
● скорректировать причины острой сердечной недостаточности;
● при нарушениях сердечного ритма восстановить нормосистолическую ЧСС;
● при пароксизмах тахиаритмии провести ЭИТ, антиаритмическую терапию;
● при мерцательной аритмии применить дигоксин и (или) β-адреноблокаторы;
● при выраженной брадикардии следует ввести в/в 0,1 % раствор атропина — 1 мл, сделать ЭКС;
● при инфаркте миокарда ввести нитраты, анальгетики, провести тромболизис;
● при хронической сердечной недостаточности ввести 1 % раствор фуросемида — 2 мл;
● придать положение пациенту: при отеке легких – сидя, при выраженной артериальной гипотензии – лежа;
● провести ингаляцию увлажненного кислорода через носовой катетер со скоростью 4–6 л/мин;
● для купирования «дыхательной паники» ввести 1 % раствор морфина — 1 мл в 20 мл 0,9 % раствора натрия хлорида в/в дробно по 5-10 мл каждые 5-15 мин до устранения болей и одышки;
● дать нитроглицерин сублингвально в таблетках – 0,5–1 мг;
● ввести фуросемид 20–80 мг в/в (противопоказан при шоке, гиповолемии, анурии);
● при бронхообструкции (свистящее дыхание) сделать ингаляцию сальбутамола — 2,5 мг через небулайзер в течение 5-10 мин или дать аэрозоль — 200 мг;
● ввести при необходимости дезагреганты и антикоагулянты;
● при артериальной гипотонии провести вазопрессорную терапию катехоламинами;
● не применять сердечные гликозиды и глюкокортикостероиды;
● транспортировать пациента в кардиореанимационное отделение.
|