Основной причиной смертности в настоящее время являются неинфекционные заболевания (НИЗ). К числу главных методов борьбы против НИЗ относится раннее выявление и профилактика наиболее распространенных социально значимых заболеваний, таких как онкологическая патология, артериальная гипертензия, сахарный диабет и других.
В условиях глобальной нехватки медицинских кадров, сестринский персонал, составляющий самую многочисленную категорию работников здравоохранения, должен рассматриваться как ценный ресурс здравоохранения для предоставления населению доступной, приемлемой и экономически рентабельной помощи в области профилактики заболеваний в первичном звене здравоохранения.
В нормативных документах отрасли здравоохранения усиливается роль сестринского персонала в первичной медико-санитарной помощи, что значительно расширяет сферу сестринской деятельности в области профилактики заболеваний и укрепления здоровья населения.
С целью раннего выявления наиболее распространенных социально заболеваний участковый врач и медицинская сестра совместно выполняют следующие функции:
проведение диспансеризации населения и формирование групп диспансерных больных,
осуществление профилактических мероприятий по предупреждению и снижению заболеваемости (выявление ранних и скрытых форм заболеваний, социально значимых болезней и мониторинг факторов риска неинфекционных заболеваний),
анализ состояния здоровья прикрепленного контингента,
проведение санитарно-гигиенического обучения населения и занятия в школах здоровья.
К самостоятельным функциям участковой медицинской сестры относится следующая деятельность:
проведение доврачебных осмотров (в том числе профилактических, с записью результатов в медицинской карте амбулаторного больного),
ведение персонального учета информационной (компьютерной) базы данных состояния здоровья обслуживаемого населения,
изучение потребности обслуживаемого населения в оздоровительных мероприятиях и разработка программы проведения этих мероприятий,
активное приглашение (посредством телефонных звонков и при проведении патронажа) на прием пациентов, не прошедших профилактические осмотры,
анализ состояния здоровья обслуживаемого населения и составление профиля факторов риска врачебного участка,
разработка программ профилактической работы на участке, с учетом выявленных факторов риска,
направление пациентов в «Школы здоровья»,
прием хронических больных вне стадии обострения с целью динамического наблюдения.
При проведении мероприятий по раннему выявлению наиболее распространенных социально заболеваний (артериальной гипертензии, онкологических заболеваний, туберкулеза и др.) следует особенно тщательно выполнять принципы деонтологии. Речь может идти о болезнях, непосредственно угрожающих жизни, или способных существенно повлиять на повседневную и трудовую деятельность пациента. До постановки клинического диагноза не следует сообщать пациенту подробную информацию о возникшем подозрении на заболевание. Необходимо объяснить человеку, что существующая практика требует при выявлении того или иного симптома провести дополнительное обследование, для чего требуется обратиться к лечащему врачу. В то же время, если пациент проявляет легкомыслие и не является для дополнительного обследования, необходимо проявить настойчивость, повторно приглашая его на приём.
Раннее выявление онкологических заболеваний
В медицине существует такое понятие как «онкологическая настороженность» - это определенный образ медицинского мышления врача, специалиста со средним медицинским образованием, которые, оценивая жалобы больного, объективные данные, результаты клинических анализов и инструментальных исследований, должны, прежде всего, ответить на вопрос: не связаны ли выявляемые нарушения с наличием злокачественного новообразования.
Клинические наблюдения свидетельствуют, что возникновению злокачественных опухолей, как правило, предшествуют длительно протекающие хронические процессы, сопровождающиеся гиперпластическими и неопластическими изменениями тканей.
Понятие «предрак» получило жизнь в онкологии с 1911 г., когда доктор И.Орт применил его для характеристики болезней, которые склонны к злокачественным перерождениям. С тех пор почти незыблимым стало утверждение, что «всякий рак имеет свой предрак». Доказана полная обратимость предраковых изменений. Излечение предраковых заболеваний надежно предотвращает возникновение и развитие рака.
Ранняя диагностика злокачественных новообразований зависит главным образом от онкологической настороженности врачей и среднего медицинского персонала, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, их знаний и дальнейшей тактики в отношении пациента.
Приказом МЗ РБ от 21.12.2010 №1350 медицинским работникам поручено обеспечить проведение ежегодных профилактических онкологических осмотров (далее - ПОО) с целью выявления предопухолевых и опухолевых заболеваний всего населения в возрасте 40 лет и старше.
Больные в возрасте 40 лет и старше, находящиеся в организациях здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, также должны подвергаться ПОО.
ПОО - это комплекс медицинских мероприятий, проводимых с целью выявления предраковых заболеваний, а также раннего выявления рака любых локализация, дальнейшего проведения мероприятий по:
- углубленному обследованию лиц с выявленной предраковой патологией (1а клиническая группа);
- выделению групп онкологического риска;
- составлению плана лечебных мероприятий по группе облигатного предрака и группе фокультативного предрака;
Факультативный предрак - это состояние, которое не всегда перерождается в злокачественную опухоль (малигнизация происходит в 0,1-5% случаев), чаще всего он связан с врожденными или наследственными изменениями органов и тканей. Однако замечено, что частота перерождения факультативного предрака в рака напрямую зависит от того, насколько долго это предраковое состояние существовало у человека. Чем больше этот срок, тем больше шансы возникновения злокачественной опухоли, хотя у большинства больных она так и не развивается в течение всей жизни. К факультативным предраковым состояниям относятся дисгормональная гиперплазия молочной железы, атрофический гастрит, неспецифический язвенный колит, эрозия шейки матки, кожный рог, папиллома и другие заболевания.
Облигатный предрак. Такой предрак почти всегда перерождается в злокачественную опухоль (малигнизация 95%). Он обусловлен, как правило, врожденными или генетическими факторами и при его наличии человек рано или поздно столкнется с диагнозом рак. К облигатным предраковым заболеваниям относятся семейный полипоз толстой кишки, дерматоз Боуэна, пигментная ксеродерма, аденоматозный полип желудка и другие.
- корректировке мероприятий просветительской работы с населением по индивидуальной защите от злокачественных новообразований.
Формами и методами раннего выявления злокачественных новообразований являются различные медицинские осмотры:
1) диспансерные медицинские осмотры на основании постановления МЗ РБ от 12.08.2016 № «Об утверждении Инструкции о порядке проведения диспансеризации»;
2) медицинские осмотры отдельных групп населения (перед приемом на работу, отдельных групп граждан по профессии, учащиеся, призывники и т.д.);
3) профилактические осмотры, проводимые на предприятиях силами медико-санитарных частей;
4) профилактические осмотры в смотровом кабинете поликлиники;
5) паралельные онкоосмотры в кабинете врача-специалиста;
6) целевые профилактические осмотры: диспансерное наблюдение и углубленное обследование лиц, включенных в группы повышенного риска заболевания злокачественными новообразованиями, проведение специальных акций среди определенной части населения с целью выявления рака молочной железы у женщин, рака предстательной железы у мужчин, рака кожи, гинекологические обследования и т.д.
7) осуществление соответствующих скрининговых программ: флюорография, маммография, цитологическое исследование выделений из цервикального канала шейки матки, молекулярно-биологические исследования, т.е. использование молекулярных маркеров ранних стадий канцерогенеза (например, ПСА – простато-специфический антиген).
Параллельный профилактический осмотр - осмотр пациентов, впервые обратившихся в учреждение здравоохранения в данном году по любому поводу, к любому специалисту, с целью раннего выявления онкологических заболеваний и предраковых состояний.
Обязательно должны быть использованы следующие методы исследования:
а) осмотр кожи и видимых слизистых оболочек;
б) осмотр молочных желез;
в) флюоро- или рентгенография органов дыхания;
г) цитологическое исследование для выявления предопухолевых заболеваний рака шейки и тела матки;
д) пальцевое исследование прямой кишки;
е) анализ кала на скрытую кровь.
Исследования проводятся либо в кабинете врача, либо пациент для осмотра направляется в соответствующее подразделение – смотровой кабинет, лабораторию.
Учетные формы, которые заполняются по результатам проведения ПОО и в случае выявления предракового заболевания. Сведения о результатах обследования вносятся в медицинскую карту амбулаторного пациента, медицинскую карту стационарного пациента, фиксируются в листах учета профилактических онкологических осмотров для контроля явки.
Больные с предопухолевыми заболеваниями берутся под диспансерное динамическое наблюдение соответствующим специалистом, с отметкой кратности наблюдения в карте учета прохождения диспансеризации пациентом старше 18 лет (до 18 лет) (ф.131/у-ДВ или ф.131/у-ДР).
При проведении осмотров пациентов и осуществлении ухода ха ними следует обращать внимание на визуальные локализации злокачественных новообразований. К визуальным локализациям относятся:
Губа
Язык (спинка, боковая, нижняя поверхность, передние 2/3)
Десна
Дно полости рта
Небо
Другие отделы рта
Миндалина
Ротоглотка
Прямая кишка
Анус и анальный канал
Полость носа
Меланома кожи
Другие новообразования кожи
Молочная железа
Вульва
Влагалище
Шейка матки
Половой член
Яичко
Глаз
Щитовидная железа.
При проведении индивидуальных осмотров пациентов все медицинские работники должны обращать внимание на перечисленные зоны (в соответствии со своей специализацией) с целью раннего выявления опухолевых и предраковых заболеваний.
Основной принцип успешной реализации ранней диагностики онкологических заболеваний и предопухолевых состояний – этапность. Выделяют следующие этапы:
1. На первом этапе (ФАП, доврачебный, смотровой кабинет и др.) проводится клинический осмотр пациента, в ходе которого осуществляется отбор лиц, предъявляющих различные жалобы со стороны наружных и внутренних органов, или с патологическими изменениями, обнаруживаемыми различными объективными методами исследования.
Главным действующим лицом первого этапа является специалисты со средним медицинским образованием: помощники врача, акушерки, фельдшера, медицинские сестры здравпунктов, фельдшерско-акушерских пунктов, терапевтических участков.
2. На втором, врачебном, этапе (ЦРБ, поликлиника, диспансер, стационар) осуществляются детальный осмотр и необходимые дообследования с целью уточнения диагноза. Указанный этап может иметь ряд вариантов, связанных как с особенностями выявленной патологии, так и с состоянием материально-технической и лабораторно-диагностической базы, проводящей данную работу организации здравоохранения. Решающее значение для успешного осуществления второго этапа имеет оснащенность современным диагностическим оборудованием и необходимой для массовых исследований аппаратурой. Роль подобных отделений могут выполнять отделения профилактики при поликлиниках. Срок рекомендуемых обследований для врача амбулаторно-поликлинической организации не должен превышать 5-10 дней.
3. Третий, завершающий, этап. Онкологический диспансер решает вопросы окончательной диагностики, определяет терапевтическую тактику и обеспечивает необходимый объем специализированной помощи.
Государственное учреждение «Республиканский научно-практический центр онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н.Александрова» является заключительным этапом в случаях невозможности решения вопросов окончательной диагностики и обеспечения специализированной помощью на уровне онкологического диспансера.
При проведении санитарно-просветительской работы, информационно-профилактических бесед медицинские работники со средним медицинским образованием могут выявить признаки, называемые «сигналами тревоги».
Сигналы тревоги - термин, характеризующий появление у пациента тех или иных симптомов, вызывающих у медицинского работника онкологическую настороженность. К таким симптомам могут быть отнесены нарушение прохождения пищи по пищеводу, кровохарканье, желтуха, увеличение лимфатических узлов, микро- и макрогематурия, примесь крови в кале и др. При появлении сигналов тревоги необходимо проводить углубленное обследование больного с целью исключения диагноза онкологического заболевания.
Раннее выявление артериальной гипертензии
Артериальная гипертензия – частая причина развития тяжелых осложнений, иногда несущих смертельную опасность для пациента. Измерение артериального давления стало обязательным исследованием при любом обращении пациента за медицинской помощью. Доступность аппаратов для измерения артериального давления позволяет населению самостоятельно измерять и контролировать артериальное давление. В организованных трудовых коллективах, в местах пребывания большого количества людей часто проводятся акции, во время которых не только измеряется артериальное давление, но проводится информационно-просветительская работа по предупреждению осложнений артериальной гипертензии.
При регистрации впервые повышенного артериального давления у пациента, медицинский работник должен рекомендовать ему обратиться в амбулаторно-поликлиническую организацию по месту жительства с целью дальнейшего обследования и определения дальнейшей тактики.
Если артериальное давление у пациента повышено не впервые, медицинский работник дает рекомендации с целью выработки приверженности к систематическому лечению, а при необходимости информирует о методах самоконтроля или направляет пациента к лечащему врачу.
Тактика фельдшера ФАП-а при выявлении у пациента повышенного артериального давления. При первичном обращении за медпомощью диагноз «Артериальная гипертензия» основывается на данных не менее чем 2 измерений офисного АД в ходе не менее 2 визитов с интервалом в 1–2 недели либо при выявлении повышения АД методом самоконтроля в домашних условиях при измерении АД утром и вечером в течение 7 дней.
При уровне АД больше 130/85 мм рт. ст. и меньше 140/90 мм рт. ст. — наблюдение за пациентом с рекомендациями по устранению факторов риска.
При регистрации АД на уровне 140/90–159/99 мм рт. ст. в течение 7 суток 2–3 раза в день — направить пациента на консультацию к врачу.
При регистрации АД на уровне 160/100 мм рт. ст. и выше при первом обращении — направить пациента на консультацию к врачу, оказав первую помощь при наличии клинической симптоматики гипертонического криза в соответствии с протоколом купирования гипертонического криза.
В дальнейшем необходимо выполнять рекомендации врача по ведению и лечению пациентов с АГ. Выявление повышения АД, помимо оказания медпомощи и направления пациента к врачу, требует выявления и анализа имеющихся факторов сердечно-сосудистого риска, информирования пациента о необходимости и способах их коррекции, обучения правилам измерения и контроля АД в домашних условиях по методике ВОЗ.
Раннее выявление туберкулеза
Ранняя диагностика туберкулеза остается актуальной задачей для медицинских работников. В Республике Беларусь выстроена стройная система профилактики, направленная на предупреждение, раннее выявление и недопущение распространения этого социально значимого заболевания. Большая роль в этой системе принадлежит медицинским работникам со средним медицинским образованием.
В деятельности медицинской сестры (помощника врача, фельдшера, акушерки) по предупреждению заболевания туберкулезом можно выделить несколько разделов:
1) скрининговый опрос – выявление симптомов, которые служат основанием для более глубокого обследования на предмет заболевания туберкулезом (аналоги «сигналов тревоги» при онкозаболеваниях). Это такие симптомы, как:
- длительная (более 3-х недель), без видимых причин лихорадка;
- холодные ночные, иногда, обильные поты;
- слабость, утомляемость, недомогание, ухудшение аппетита;
- кашель - сухой или с выделением мокроты;
- кровохарканье;
- одышка.
При обнаружении этих симптомов медицинская сестра, фельдшер, акушерка рекомендует пациенту обратиться к лечащему врачу для выяснения причины их появления. Помощник врача самостоятельно может предварительно назначить обследование (флюорографию, исследование мокроты).
2) грамотное планирование флюорографических осмотров всего населения, подлежащего осмотрам, уделяя особое внимание лицам, не проходившим флюорографическое обследование в течение 2 лет и более;
3) качественное проведение флюорографических осмотров: контроль за выполнением плана флюорографического осмотра, приглашение на обследование лиц, не прошедших обследование;
4) мотивация населения для прохождения флюорографии: проведение бесед, распространение памяток о том, что своевременное прохождение флюорографического обследования способствует выявлению туберкулеза на ранней стадии, а значит, увеличивает возможность излечения заболевания;
5) исследование мокроты у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), более тщательное планирование обследований этого контингента, являющегося группой с высоким риском заболеваемости туберкулезом;
6) проведение туберкулино-диагностики – основного метода диагностики туберкулеза у детей, разъяснительная работа с родителями;
7) проведение санитарно-просветительной работы с населением: доведение до широких масс населения информации о туберкулезе, его симптомах и профилактике.
Обученная медсестра общей практики может обнаружить новые случаи туберкулеза на ранней стадии у пациентов, имеющих признаки этого заболевания. Раннее выявление туберкулеза способствует скорейшему и полному выздоровлению больных и уменьшению числа заразившихся в результате контакта.
С целью раннего выявления случаев заболевания туберкулезом и предотвращения распространения заболевания обязательному периодическому обследованию подлежат:
1) Работники предприятий, организаций и профессий, относящихся к декретированным контингентам в соответствии с перечнем, утвержденным Постановлением Главного государственного санитарного врача Республики Беларусь
2) Больные хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы; сахарным диабетом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, с оперированным желудком, психическими заболеваниями, алкоголизмом, наркоманией, пылевыми заболеваниями легких, лица, имеющие гиперергическую реакцию на пробу Манту с 2ТЕ; лица, получающие кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию.
3) Лица, принадлежащие к социальным группам высокого риска заболевания туберкулезом (лица, злоупотребляющие алкоголем, наркотиками, без определенного места жительства, мигранты, беженцы, вынужденные переселенцы).
4) Лица, проживающие в стационарных учреждениях социального обслуживания и учреждениях санитарной помощи (защиты), в том числе - для лиц без определенного места жительства и занятий.
5) Лица, имеющие остаточные изменения в легких и плевре нетуберкулезной этиологии.
6) Лица, проживающие в общежитиях.
7) Учащиеся средних и высших учебных заведений.
8) Военнослужащие, проходящие военную службу по призыву.
9) Работники родильных домов (отделений).
10) Лица, имеющие семейный или производственный контакт с больными активным туберкулезом (I и II группы диспансерного учета противотуберкулезных учреждений).
11) Лица, перенесшие туберкулез и имеющие остаточные изменения в легких в течение первых 3-х лет с момента выявления заболевания.
12) Лица, снятые с диспансерного учета в лечебно-профилактических специализированных противотуберкулезных учреждениях в связи с выздоровлением – в течение первых 3-х лет после снятия с учета.
13) Лица, освобожденные из следственных изоляторов и исправительных учреждений- в течение 2-х лет после освобождения .
14) Подследственные, содержащиеся в следственных изоляторах, и осужденные, содержащиеся в исправительных учреждениях.
15) ВИЧ-инфицированные.
16) Пациенты, состоящие на диспансерном учете в наркологических и психиатрических учреждениях.
Литература:
1) Инструкция по раннему выявлению онкологических заболеваний в организациях здравоохранения (утверждена приказом МЗ РБ от 21.12.2010 №1350 «О мерах совершенствования работы по раннему выявлению онкологических заболеваний»).
2) Руководство по организации и проведению противотуберкулезных мероприятий в амбулаторно-поликлинических организациях здравоохранения (утверждено приказом МЗ РБ от 23.05.2012 №662).
Вопросы для самоконтроля
1) Что представляет собой профилактический онкологический осмотр (ПОО)? Какие мероприятия, кроме собственно выявления заболевания, входят в состав ПОО?
2) Какие имеются формы и методы раннего выявления злокачественных новообразований?
3) Что такое параллельный профилактический осмотр? Какие методы исследования обязательны?
4) Что такое "сигналы тревоги" при проведении профилактического онкологического осмотра?
5) Перечислите основные разделы в деятельности помощника врача, фельдшера, медицинской сестры по предупреждению заболевания туберкулезом.
6) Что представляет собой скрининговый опрос для раннего выявления туберкулеза, какие симптомы необходимо выявлять при скрининговом опросе?
7) Тактика помощника врача, фельдшера, медицинской сестры при выявлении у пациента повышенного артериального давления.
|