Терминальные состояния
Терминальные состояния (лат. terminalis – относящийся к концу, пограничный) – состояния, пограничные между жизнью и смертью (БМЭ, изд.3, т.25, - стр.22).
КЛАССИФИКАЦИЯ ТЕРМИНАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ
- преагония;
- агония;
- клиническая смерть;
- ранний постреанимационный период (постренимационная болезнь)
Выделяют также терминальную паузу и агональную вспышку.
ПРЕАГОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ
Развитие преагонального состояния свидетельствует об утрате организмом контроля над развивающимся патологическим процессом, об истощении резервов для поддержания функций.
СОЗНАНИЕ
Общая заторможенность, спутанное сознание, кома.
КРОВООБРАЩЕНИЕ
АД не определяется (при асфиксии после подъема АД), тахикардия сменяется брадикардией, пульс на периферических артериях не определяется, но пальпируется на сонных и бедренных артериях.
ДЫХАНИЕ
Выраженная одышка; тахипноэ сменяется брадипноэ.
КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ И СЛИЗИСТЫЕ
Бледность, затем цианоз.
Продолжительность значительно варьирует в зависимости от основного патологического процесса. Так, при фибрилляции желудочков практически отсутствует. При умирании от кровопотери, прогрессирующей дыхательной недостаточности преагония может продолжаться от нескольких минут до нескольких часов.
ТЕРМИНАЛЬНАЯ ПАУЗА
Переходный этап от преагонального состояния к агонии. Особенно выражена при умирании от кровопотери. Характеризуется внезапным прекращением дыхания после резкого тахипноэ. На ЭЭГ исчезает биоэлектрическая активность, угасают роговичные рефлексы, на ЭКГ появляются эктопические импульсы.
Терминальная пауза является проявлением переключения регуляции функций с высших отделов ЦНС к глубоким бульбарным центрам. Последние несовершенны, поэтому появляющиеся в последующем дыхательные движения, сердечные сокращения, рефлекторная деятельность не могут вполне обеспечивать потребности организма.
АГОНИЯ
от греческого agonia - борьба - последний этап умирания, характеризующийся подъемом активности компенсаторных механизмов, направленных на борьбу с угасанием жизненных сил организма. Клиническая картина складывается из симптомов глубокого угнетения жизненно важных функций организма вследствие резкой гипоксии.
Симптомы:
● исчезновение болевой чувствительности,
● утрата сознания,
● мидриаз,
● угасание зрачкового, корнеального, сухожильных и кожных рефлексов,
● агональные типы дыхания.
Характерным признаком агонии является так называемый терминальный отек легких. Угасает сердечная деятельность. Возможны судороги.
При внезапной остановке сердечной деятельности агональное дыхание может продолжаться в течение 5-10 минут после прекращения кровообращения. При умирании от длительной интоксикации (раковая кахексия, сепсис, перитонит) агония развивается постепенно, часто без терминальной паузы и может продолжаться длительно - от нескольких часов до 2-3 суток в отдельных наблюдениях.
АГОНАЛЬНАЯ ВСПЫШКА
Входит в агональный период.
Централизация кровообращения, переход к гликолитическому способу получения энергии может привести к кратковременному повышению АД, восстановлению сердечного ритма, а в некоторых случаях даже сознания (кратковременно).
Эти признаки, а также агональное дыхание ни в коем случае не говорят об улучшении состояния больного по сравнению с преагональным периодом. Напротив, они свидетельствуют о наступлении агонии и являются показанием к экстренным реанимационным мероприятиям.
КЛИНИЧЕСКАЯ СМЕРТЬ
состояние с неэффективной функцией системы дыхания и/или кровообращения, когда еще сохранена способность головного мозга к выживанию.
Наступает в момент прекращения кровообращения, дыхания и выключения функциональной активности ЦНС.
Обменные процессы резко понижаются, однако полностью не прекращаются, благодаря механизму анаэробного гликолиза. В связи с этим клиническая смерть является состоянием обратимым.
Это уже не жизнь, но еще не стала смертью
РАННИЙ ПОСТРЕАНИМАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Своевременное реанимационное пособие может привести к восстановлению жизненно важных функций, причем одни из них могут восстановиться раньше, другие - позже. Кроме того, перенесенная гипоксия тканей - состояние неустойчивое.
Необходимо продолжение реанимационных мероприятий и контроль за восстановившимися функциями без которых больной вновь вернется в состояние клинической смерти.
Продолжительность этого периода до 24 часов.
NB!
Если отсутствуют признаки жизни и нет признаков биологической смерти, необходимо начать реанимационные мероприятия и продолжить диагностический поиск.
БИОЛОГИЧЕСКАЯ СМЕРТЬ
Биологическая смерть – полная и необратимая потеря функции головного мозга, включая большой мозг, мост, ствол мозга и мозжечок.
Констатация смерти осуществляется медицинским работником (врачом или фельдшером).
Активные меры по поддержанию жизни пациента прекращаются после констатации биологической смерти.
Биологическая смерть констатируется на основании выявления комплекса
● функциональных,
● инструментальных,
● биологических и
● трупных признаков
Функциональные признаки:
а) Полное и устойчивое отсутствие сознания.
б) Отсутствие дыхания, пульса на магистральных сосудах, артериального давления.
в) Отсутствие рефлекторных ответов на все виды раздражителей.
Инструментальные признаки:
а) Электроэнцефалографические.
б) Ангиографические.
Биологические признаки:
а) Максимальное расширение зрачков.
б) Бледность и/или цианоз, и/или мраморность (пятнистость) кожных покровов.
в) Снижение температуры тела.
Трупные изменения:
а) Ранние признаки.
б) Поздние признаки.
* * *
Постановление МЗ РБ от 20.12.2008 № 228 «Об утверждении Инструкции о порядке констатации смерти и признании утратившим силу постановления Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 2 июля 2002 г. № 47».
Констатация смерти пациента осуществляется врачом или средним медицинским работником в случае:
- отсутствия сердечной деятельности;
- попыток спонтанного дыхания;
- полной арефлексии,
если с момента остановки кровообращения прошло более 30 минут или при отсутствии эффекта от выполняемых реанимационных мероприятий в течение 30 минут.
* * *
Постановление СК, МВД, МЗ РБ от 25.09.2013 №210/436/99
«Об утверждении Инструкции о порядке рассмотрения информации, заявлений (сообщений) о смерти (гибели) граждан, выезда на места происшествий по указанным фактам и направления трупов на исследование».
Медицинский работник обязан сообщить о случившемся по телефону оперативному дежурному ОВД и информировать его о наличии/ отсутствии видимых признаков насильственной смерти (следов механических повреждений и асфиксии, отравления, действия крайних температур, электричества и др.).
На месте констатации смерти медицинский работник оформляет посмертный эпикриз, его копия передается сотруднику органа внутренних дел.
* * *
Постановление МЗ РБ от 16.12.2010 №168 «Об установлении форм "Медициинская справка о рождении", "Врачебное свидетельство о смерти (мертворождении)" и утверждении Инструкции о порядке их заполнения».
Форма 106/у-10 «Врачебное свидетельство о смерти (мертворождении)».
Заполняется
- лечащим врачом;
- врачом-паталогоанатомом;
- судебным медицинским экспетом.
* * *
Приказ МЗ РБ от 17.11.2009 г. №1085 «Об утверждении посмертного эпикриза»
Приказ МЗ РБ от 16.06.2011 №638 «О внесении изменения и дополнения в приказ Министерства здравоохранения от 17 ноября 2009 г. №1085»
Приказами утверждены:
- Посмертный эпикиз (заключение о констатации смерти человека, умершего вне организации здравоохранения);
- Порядок наружного осмотра трупа медицинским работником в случае констатации смерти человека, умершего вне организации здравоохранения.
* * *
Постановление МЗ РБ от 06.06. 2017 №59 "Об утверждении некоторых клинических протоколов диагностики и лечения заболеваний системы кровообращения",
Приложение 3 Клинический протокол диагностики и лечения тахикардии и нарушений проводимости
Длительность проведения СЛР не должна быть менее 30 мин от момента последнего эпизода асистолии.
* * *
Во время происшествий с большим количеством пострадавших, превышающим ресурсы спасателей, лицам, не подающим признаки жизни, СЛР не проводится.
(Рекомендации по проведению реанимационных мероприятий Европейского совета по реанимации. Пересмотр 2015 г.).
|